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初期カウンセリングのご予約を下記フォームより受け付けております。 おひとりで悩まずに、まずはお気軽にご相談ください。 なお、頂いたメールは当院で厳重に管理しますので、外部に漏れることはございません。 氏名の欄は、仮名でもかまいません。 当院の予約状況におきまして、ご希望の日程で予約出来ない場合もございます。 また、 診察日は水曜日・土曜日となっておりますので、ご了承くださいませ。 回答には3〜5日ほどかかる場合もございますのでご了承ください。 * 氏名 【全角】 * ふりがな 【全角ひらがな】 性別 男 女 年齢 歳 *E-Mai *第1予約希望日 -- 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 -- 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 -- 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 *第2予約希望日 -- 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 -- 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 -- 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 ご関心のある治療項目にチェックしてください。複数の選択も可能です。 クリーム治療（シミ・小ジワ・ニキビ・あざ・美白・そばかす・色素沈着） レーザー療法(ホクロ・シミ etc) / 脱毛(ワキ・二の腕・ビキニライン etc) シワ / タルミの注入療法(ヒアルロン酸・ボトックス) プラセンタ療法 （美容・全般アレルギー性疾患・冷性・更年期障害） 二重まぶた / 各種タルミ取り わきが・多汗症 クイック・チェンジ （はな・アゴ・輪郭修正） 脂肪吸引 （お腹・ふともも・ふくらはぎ・二の腕・アゴ下 etc） 形成外科 （キズ跡・ヤケド跡・ケロイド・先天奇形） その他 ご意見・ご質問 ご相談内容